Was ist Umweltmedizin?

Umweltmedizin befasst sich mit der Prävention, Diagnose und Behandlung von Krankheiten und Gesundheitsstörungen, die mit Umweltfaktoren in Verbindung gebracht werden.

Was alles zur Umwelt gezählt wird und was nicht, wird von den jeweiligen umweltmedizinischen Richtungen unterschiedlich gesehen. Konsens besteht in der Regel bezüglich folgender Substanzgruppen bzw. Noxen:

• Chemische Stoffe
  (Asbest/KMF, Schwermetalle, Halbmetalle, Chlororganische Verbindungen, Weichmacher, Luftschadstoffe wie Ozon, NOx, PAN, ferner Pflanzenschutzmittel)
• Physikalische Einflüsse
  (Lärm, EMF, UV, Infraschall)
• Biologische Agentien
  Gräser, Pollen, Schimmelpilze, Legionellen, evtl. Zecken als Überträger von Borrelien und FSME

Die Aufgabenfelder der Umweltmedizin kommen in der Definition von D. Eis (1996) zum Ausdruck:

„Umweltmedizin befasst sich als interdisziplinäres Fachgebiet (Querschnittsfach) mit der Erforschung, Erkennung und Prävention umweltbedingter Gesundheitsrisiken und Gesundheitsstörungen sowie ggf. mit der unterstützenden Diagnostik, Therapie und Prophylaxe umweltassoziierter Erkrankungen. Umweltmedizin handelt daher in Theorie und Praxis von den gesundheits- und krankheitsbestimmenden Aspekten der Mensch-Umwelt-Beziehung. Als zentraler Fachgegenstand gelten anthropogene Umweltveränderungen/-belastungen und deren Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit.

Umweltmedizin ist um die Integration herkömmlicher Arbeitsrichtungen (wie Umwelthygiene, -epidemiologie, -toxikologie) bemüht und sie verfügt über Anteile im Bereich der klinischen und der psychosozialen Medizin. Sie steht darüber hinaus in enger Beziehung zu natur-, sozial- und umweltwissenschaftlichen Arbeitsrichtungen. (…) Umweltmedizin befasst sich mit Populationen, Gruppen und Einzelpersonen. Besonderes Augenmerk gilt sog. Risikogruppen.

Arbeitsschwerpunkte der Umweltmedizin betreffen

• die Expositionsermittlung,
• die umweltbezogene Wirkungsermittlung und Diagnostik,
• die Abschätzung umweltbedingter Gesundheitsrisiken,
• die vergleichende Risikoanalyse und -bewertung sowie die Risikokommunikation,
• die Betreuung, Beratung und Begutachtung,
• regulatorische und administrative Aufgaben,
• die Erarbeitung wissenschaftlicher Grundlagen für eine gesundheitsförderliche Gestaltung unserer Umwelt“

Eis, D. (1996): Definition Umweltmedizin. Zit. Nach Wiesmüller et al. 2014. UHA

Präventive und klinische (kurative) Umweltmedizin

In Deutschland bestehen derzeit zwei große umweltmedizinische Gruppierungen:

1.  die vorwiegend präventiv tätige Umweltmedizin an Instituten, Gesundheits- und Umweltämtern und einigen wenigen Kliniken mit ihrer Fachgesellschaft, der Gesellschaft für Hygiene, Umwelt- und Präventivmedizin (GHUP e. V.) und
2. die hauptsächlich individualmedizinisch tätige klinische Umweltmedizin, wie sie von niedergelassenen Ärzten ausgeübt wird und die sich im Deutschen Berufsverband der Umweltmediziner (dbu) sowie in der European Academy for Environmental Medicine (EUROPAEM) zusammengeschlossen haben. 

Die wenigen noch bestehenden Umweltmedizinischen Ambulanzen (UMA/UMB) dürften in Bezug auf Beratungsumfang, klinisches Vorgehen und Therapiemöglichkeiten eine Zwischenstellung einnehmen.

Gründe für die Konsultation eines Umweltmediziners

Die Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ hat sich in 2001 mit dem (typischen) Untersuchungsgang in der Umweltmedizin befasst.

Patienten suchen danach hauptsächlich aus 3 Gründen eine Umweltmedizinische Sprechstunde auf:

1. Abklärung vermuteter Schadstoff- oder anderer Umweltbelastungen ohne/mit gesundheitlichen Beschwerden (Noxenbezug)
2. Abklärung einer vermuteten umweltbedingten (toxischen) Verursachung primär unspezifischer Symptome (Symptombezug)
3. Abklärung einer vermuteten ätiopathogenetischen Bedeutung von Umweltbelastungen bei manifesten, meist chronischen Erkrankungen (Krankheitsbezug).

Vorgehensweise bei der umweltmedizinischen Beratung

Wie sieht eine typische Beratung beim Umweltmediziner aus, wie gehen umweltmedizinisch tätige Ärzte vor?

Arzt-Patienten-Gespräch

Der Umweltmediziner sollte sich in der Regel für das Erstgespräch mit einem Ratsuchenden ausreichend Zeit nehmen, um sich ein möglichst genaues Bild von dessen Problemen machen zu können. Er sollte dem Ratsuchenden vermitteln, dass er sein Anliegen und seine persönlichen Ansichten oder Vermutungen zu den Beschwerden ernst nimmt.

Folgende Punkte sind im Erstgespräch zu klären:

• Unter welchen Beschwerden leidet der Ratsuchende, was genau ist sein Anliegen?
• Welche Vermutungen hat der Ratsuchende selbst über die Ursachen seiner Probleme?
• Über welche Informationen verfügt der Ratsuchende bzgl. seiner Beschwerden und wie zuverlässig sind diese?
• Hat er in dieser Angelegenheit bereits andere Fachleute / Einrichtungen konsultiert; wurden Untersuchungen vorgenommen und wenn ja: mit welchem Ergebnis?
• Wie versucht der Ratsuchende seine Probleme innerlich zu bewältigen?

Für das Erstgespräch hat es sich als sinnvoll erwiesen, den Ratsuchenden einen Fragebogen ausfüllen zu lassen – so erhält der Umweltmediziner ein genaueres Bild der Situation und aller Einflussfaktoren.

Dabei sind folgende Punkte zu klären:

• Unter welchen Beschwerden leidet der Ratsuchende?
• Zu welchen Zeiten, unter welchen Umständen und wie häufig treten diese auf?
• Leiden im Umfeld des Ratsuchenden auch andere Personen unter diesen oder ähnlichen Beschwerden?
• Bessern oder verschlimmern sich die Symptome unter bestimmten Gegebenheiten oder an bestimmten Orten, beispielsweise während des Urlaubs?

Zusätzlich sind folgende Angaben von Bedeutung:

• Lebensstil und Freizeitgestaltung
• Ernährungsgewohnheiten und Genussmittelkonsum
• Einnahme von Arzneimitteln
• Wohnumfeld
• Mögliche Belastungen am Arbeitsplatz
• psychosomatische Faktoren
• Faktoren wie Schwangerschaft, Stillzeit usw.

Das weitere Vorgehen kann je nach Sachlage aus folgenden Maßnahmen bestehen:

• zusätzliche Untersuchungen
• Begehung von Wohnung und / oder Arbeitsplatz
• Human-Biomonitoring oder umweltanalytische Umgebungsuntersuchung

Umweltmedizinische Labordiagnostik

Für die umweltmedizinische Labordiagnostik haben sich folgende Regeln als sinnvoll erwiesen:

• Die Labordiagnostik ist Teil eines Stufenprogramms. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung wird – unter Einbeziehung umweltanalytischer Befunde – die Labordiagnostik festgelegt.
• Die Labordiagnostik muss möglichst gezielt erfolgen (keine „Schrotschussdiagnostik“).
• Vor dem Einsatz hoch spezialisierter Verfahren (z. B. SPECT) muss zunächst eine konventionelle Diagnostik erfolgen.
• Es sollten nur erprobte Methoden mit geprüfter analytischer und diagnostischer Qualität und in Übereinstimmung mit der jeweiligen Fragestellung benutzt werden. Diagnostische Verfahren ohne ausreichende wissenschaftliche Begründung sollten nicht zum Einsatz kommen.
• Es sollten nur Methoden eingesetzt werden, für die auf Einzelpersonen anwendbare Referenzwerte vorliegen.
• Laborbefunde sollten kritisch interpretiert werden (der alleinige Nachweis eines Fremdstoffs ist nicht gleichzusetzen mit einer schädigenden Wirkung).
• Labordiagnostik und Umweltanalytik sollten auch unter Kostenaspekten besprochen werden.

Zitiert nach: RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“: Untersuchungsgang in der Umweltmedizin (2001).

Divergierende Auffassungen zwischen Arzt und Ratsuchendem zu Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Beschwerden

Nicht selten treten bereits beim Erstgespräch unterschiedliche Ansichten über die Ursachen und mögliche Behandlung der Beschwerden auf; hierbei treffen häufig wissenschaftliche („schulmedizinische“) und alternative Ansätze aufeinander.

Als erfahrener Umweltmediziner sollte man hier die unterschiedlichen Standpunkte offen zur Sprache bringen und das weitere Vorgehen (Diagnose und ggf. Therapie) in einem „Arbeitsbündnis“ mit dem Ratsuchenden abstimmen.

Psychische Aspekte

Gesundheitsstörungen, die möglicherweise umweltbedingt sind, können neben der körperlichen auch eine psychische Komponente haben. Vermutet der Umweltmediziner hinter den Beschwerden eine psychische / psychosomatische Ursache, während der Patient selbst sie auf Umweltfaktoren zurückführt, sollte zwischen Arzt und Ratsuchendem offen über die Möglichkeit einer späteren psychotherapeutischen Behandlung  gesprochen werden.

Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin

Für den Erkenntnisfortschritt in der Umweltmedizin und deren Etablierung als Wissenschaft ist die Entwicklung geeigneter Methoden von entscheidender Bedeutung (vgl. Fuchs-Kittowski 2006, Beyer et al. 2002). Mit dieser Frage hat sich die Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ im Zeitraum Herbst 1999 – 2007 intensiv befasst. Aufgabe dieser  Kommission war es, das Robert Koch-Institut durch sachverständige Beratung und durch eigenständige Empfehlungen auf dem Gebiet der Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin zu unterstützen.

Die Kommission bewertete wissenschaftliche Methoden zum Erkenntnisgewinn hinsichtlich des Einflusses von Umweltfaktoren auf den Menschen mit potentieller Bedeutung für die Präventivmedizin.

Die Publikationen der Kommission finden Sie hier!

Ausblick: Wie geht es in der Umweltmedizin weiter?

Im Rahmen eines Annäherungsdialogs der beiden eingangs genannten umweltmedizinischen Gruppierungen haben diese zeitgleich je ein Positionspapier in der Zeitschrift „Umwelt – Medizin-Gesellschaft“ (UMG, 2014, Band 27 Heft 2) und in der Zeitschrift „Umweltmedizin-Hygiene-Arbeitsmedizin“ (UHA, (2014)  Band 19, Heft 4) veröffentlicht:

1. Klinische Umweltmedizin (Wiesmüller Gerhard Andreas; Hornberg Claudia; Herr Caroline)
2. Klinische Umweltmedizin (Ohnsorge Peter ; Müller Kurt E. ; Bartram Frank; Donate Hans Peter)

Beide Gruppierungen betonen die Interdisziplinarität ihres Herangehens, allerdings setzen sie unterschiedliche Schwerpunkte in bezug auf die Auswahl diagnostischer Methoden, Ergebnisinterpretation und Bewertung eines Kausalzusammenhanges zwischen Belastungsfaktor/Noxe und Beschwerden.

Die erste Gruppe der vorwiegend präventiv tätigen Umweltmedizin prüft Umwelteinflüsse mit besonderem Augenmerk auf für Umwelteinflüsse prädisponierte Personen. Problematisch ist die Erfassung komplexer Expositionssituationen im Niedrigdosisbereich, da es hier keine validierten Methoden und Bewertungskriterien gibt. Vielfach fehlen hier auch wissenschaftlich fundierte Ursache-Wirkungs- bzw. Dosis-Wirkungs-Modelle. Die unkritische Anwendung diagnostischer Methoden im Niedrigdosisbereich würde zu Fehldiagnosen und Fehlattributionen führen und eine wissenschaftliche Charakterisierung des Patientengutes verhindern.

Die zweite Gruppe der klinisch tätigen Umweltmedizin betont die jahrelange klinische Erfahrung in der Betreuung umweltmedizinischer Patienten und verweist auf einen großen Pool von Patientendaten, der für universitäre Lehre und Forschung genutzt werden könne.

Ob es gelingen wird, dass beide Gruppierungen in einen konstruktiven Dialog auf der Basis von Wissen und Wissenschaft eintreten werden?

Links und Literatur

Links zu Fachliteratur, Online-Portalen, Einrichtungen und medizinischen Datenbanken finden Sie hier.

Autor: Dr. M. Otto, gemeinnützige Kinderumwelt GmbH